Михаил ГОЛЬДБЕРГ

У семи нянек

Имеет ли реформа здравоохранения шансы на успех

Германское здравоохранение напоминает ныне муравейник,
в который ткнули палкой. Правительство обещает коренную реформу медицинского обеспечения. Однако череда взаимных обвинений, усилия лоббистов и идеологическая зашоренность оставляют мало надежд на ее успех.
Волна возмущения, вызванная сведениями о том, что всё большее число государственных больничных касс намерены взимать со своих клиентов дополнительные страховые взносы, еще не схлынула, как появился новый повод для недовольства. Председатель Германского союза аптекарей Фриц Беккер (Fritz Becker) обвинил кассы в том, что они вводят застрахованных в заблуждение: получают от фармацевтических концернов многомиллионные скидки, которые используют не для облегчения бремени плательщиков взносов, а для повышения зарплат собственных служащих.
Хозяйствующие субъекты
Пока пресс-службы больничных касс опровергали это обвинение, а простые граждане в очередной раз возмущались бесстыдством «этих», люди сведущие поняли: очередная битва войны за большие деньги началась. Абсурдность обвинений, выдвинутых аптекарским союзом, специалистам очевидна. Прежде чем сообщить о повышении взносов, та или иная больничная касса должна получить на это разрешение Федерального страхового ведомства, которому обязана открыть все свои финансовые карты. В этой связи трудно представить себе, что ведомство даст кассе, повысившей зарплаты персоналу, согласие на увеличение размера страховых взносов. Но еще более трудно представить себе, что германские аптекари, привилегированные как никто из их коллег в Европе, без боя сдадут свои позиции, наступление на которые ведут больничные кассы. Тут-то и кроется разгадка «наезда». Аптекари как черт ладана боятся изменения нынешнего, весьма удобного для них статус-кво. В настоящее время в стране насчитывается 21 570 аптек - всего на 20 меньше, чем десять лет назад. Одна аптека приходится на 3800 жителей ФРГ, в то время как, например, в Австрии одна аптека приходится на 6900 жителей, а в Дании - даже на 16 800. При этом ни австрийцы, ни датчане на перебои в снабжении лекарствами не жалуются. Не особо жалуются на свою жизнь и германские аптекари: за каждое лекарство, отпущенное по рецепту, они получают вознаграждение в размере до 3% его стоимости плюс т. н. Dienstleistungspauschale в размере до 8,10 €. Понятно, что при такой системе менять ничего не хочется. Однако государственные больничные кассы, вынужденные экономить, надавили на аптекарей, заставив их согласиться на скидку в размере 2,3 € за каждый препарат. Однако, узнав о том, что кассы получили скидку от производителей лекарств, аптекари пытаются нынче в судебном порядке уменьшить размер собственной скидки. А чтобы усилить свою «аргументацию», решили запустить слух о нецелевом использовании кассами полученной скидки.
Конечно, поступок не совсем благовидный, однако и судить аптекарей слишком сурово было бы, пожалуй, несправедливо. В войне за миллиарды, вращающиеся в системе здравоохранения, каждый из участников этой битвы думает прежде всего о себе.
Приватные больничные кассы вообще предпочли бы остаться в стороне от дискуссии: нынешнее положение дел их вполне устраивает. Стоимость здравоохранения для 8,6 млн. владельцев частных страховых полисов хотя и растет, но всё же не такими темпами, как для клиентов государственных касс. К тому же каждая приватная больничная касса работает самостоятельно, «выжимая» всё возможное из рынка медицинских услуг.
Государственные больничные кассы, призванные заботиться об обслуживании около 70 млн. человек, но в то же время лишенные права регулировать как уровень собственных рисков и систему оплаты своих партнеров, так и размер страховых взносов, обязаны прилагать максимум усилий к тому, чтобы втиснуть свои финансовые потребности в получаемые из Фонда здравоохранения средства. В противном случае им приходится взимать со своих клиентов дополнительные взносы, моментально превращаясь в мальчиков для битья. Именно поэтому кассы кровно заинтересованы в экономии средств и призывают начинать ее с самой существенной статьи расходов - затрат на медикаменты.
И действительно, Германия до сих пор остается подлинным раем для фармацевтических компаний: нигде больше в Европе им не разрешено диктовать цены рынку. А посему неудивительно, что фармацевтическая промышленность всеми правдами и неправдами стремится предотвратить появление реальной ценовой конкуренции в отрасли. Прежде, когда подавляющее большинство использовавшихся в Германии лекарств производили отечественные компании, это еще можно было оправдать экономическими интересами. Но нынешнее положение дел является, по сути, необоснованной поддержкой зарубежных производителей и влечет за собой катастрофические последствия: за один лишь 2008 г. затраты больничных касс на лекарства - вторая по величине затратная позиция - выросли на 5%.
Основная же статья затрат в здравоохранении, «съедающая» каждый третий евро, - оплата услуг 2100 германских больниц. Здесь рост расходов не менее драматичен: за один лишь 2008 г. они выросли на 2 млрд. €. Хотя в последние годы работа многих больниц стала более эффективной, тем не менее почти повсеместно продолжает действовать принцип: «Раз есть больничная койка, то в ней обязательно должен быть пациент». Чтобы как-то противостоять подобному расточительству, государственные кассы требуют - пока безрезультатно - предоставить им право самостоятельно заключать договоры с больницами.
Схожие проблемы больничные кассы испытывают и с врачами. С одной стороны, медики периодически бастуют, извещая всю страну о собственных сложностях. С другой - со среднегодовой зарплатой в 75 733 € врачей всё же нельзя отнести к числу неимущих, а Германию с 3800 жителями в расчете на одного врача - к странам с дефицитом медиков. Для сравнения: в Голландии один врач приходится на 9400 жителей, в Дании - на 16 тыс. Предложение рождает спрос, и вот уже врачи активно «футболят» пациентов друг другу. Больничные кассы попытались было ввести систему, при которой домашний врач был бы «регулировщиком», направляющим пациентов к необходимым специалистам. Однако задумку свело на нет правительство, сделав подобную систему обязательной. Зная, что кассы в любом случае обязаны заключить подобный договор, врачи имели возможность диктовать им свои условия, сведя на нет все усилия по экономии.

«Бесхозные» пациенты

Пациенты хотя и являются основными «козлами отпущения», которым приходится отдуваться за все ошибки системы и у которых практически отсутствует лобби, однако совсем невинными жертвами назвать их также нельзя. Своим поведением они также в значительной степени определяют экономику германского здравоохранения. Среднестатистический житель Германии посещает врача чаще, чем житель любой другой европейской страны: 18 раз в год. А поскольку многие пациенты обращаются к врачу по поводу мнимых или незначительных жалоб, то нередко получают от медиков либо символическую - но дорогостоящую - помощь, либо медикаменты и процедуры, которые никак не сказываются на состоянии здоровья пациента, но, суммируясь, опустошают больничные кассы. Эксперты говорят об этом без обиняков: страна, жители которой обращаются к врачу по поводу простуды, никогда не совладает с ростом расходов на здравоохранение.
Многочисленные правительства ФРГ делали подобные попытки, но до сих пор безуспешно. Последнюю - стартовавшую в 2009 г. - реформу, одним из авторов которой является Ангела Меркель (Angela Merkel), нынешнее правительство в коалиционном договоре пообещало реформировать вновь. Это обещание, правда, может постигнуть та же судьба, что и многие другие позиции состряпанного наспех документа. Пообещав гражданам автономию больничных касс, региональную дифференциацию, социальную справедливость, независимость размера взносов от дохода и «замораживание» затрат работодателей на медицинское обеспечение наемных работников, правительство пока что выполнило лишь последнее обещание.
Что же касается клиентов страховых касс, то они вновь стали заложниками политических разборок между консерваторами и либералами. Последние устами министра здравоохранения Филиппа Рёслера (Philipp Rösler) обещают быстрый переход к т. н. Kopfpauschale - единому для всех и не зависящему от размера доходов взносу в больничную кассу. Ангела Меркель, когда-то бывшая одним из авторов этой идеи, как и прочие ведущие консерваторы, сегодня и слышать не хочет об этом. Не случайно Минфин сообщил, что подобная реформа возможна лишь в том случае, если максимальная ставка подоходного налогообложения будет увеличена с 45 до 73%. Иным путем необходимых для реформы 35 млрд. € не собрать. В Минздраве же цифры Минфина называют выдумкой и обещают: реформа обойдется всего лишь в 10 млрд. € и будет проведена без повышения налогов. Так и хочется вспомнить: «Бойтесь данайцев, дары приносящих!»

«Европа-Экспресс»
1 Марта 2010, номер 10 (626)